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Financing Form

Language: *
Date/Fecha:*

Automatic Bank Draft Agreement

I hereby authorize Orthobanc on behalf of Guzman Orthodontics to charge the amount of $ to my bank account / credit card on the 5th day of each month for orthodontic services, in accordance with my contract with Guzman Orthodontics.
$

The first withdrawal will occur during the first month following placement of braces / Invisalign.

Date of first Withdrawal

Once the Automatic Monthly Payment Withdrawal is activated, this transaction will occur on or about the 5th day of each month for the number of months below, until my contract has been paid in full.

I understand that the option to pay in full or financing utilizing a third party company such as “Lending Point” has been presented to me. The financing opportunity provided by Guzman Orthodontics is only a courtesy to me to facilitate the payment for orthodontic services.

I acknowledge that my financial obligation must be satisfied every month in accordance to my contract agreement and it's not related to the number of visits the patient will be seen. In other words the total fee of orthodontic services has been divided into the payments below for your convenience.

I understand that changes in the orthodontic treatment may occur. In the event that a new financial obligation would have arisen due to a change in orthodontic treatment plan, a new Automatic Monthly Payment Withdrawal contract will be made in order to satisfy my financial obligation.


I also understand that if the debit entered under this authorization is returned for insufficient funds or otherwise dishonored, I will promptly remit the total monthly payment due plus $ 25.00 of applicable late or returned item fees.


Should I choose to change the method of payment, I understand I will provide fifteen (15) days notice prior to the automatic drafting day.


I agreed to maintain two active methods of payments on file as it's a requirement for financing my orthodontic services.


I authorize Orthobanc on behalf of Guzman Orthodontics drafting from the second method of payment in the event the initial drafting method fails to credit my account.

# of Months
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Contrato de Débito Bancario Automático

Yo, por este medio autorizo a Orthobanc en representación de Guzman Orthodontics a cobrar la cantidad de $ de mi cuenta de banco ó tarjeta de crédito el día 5 de cada mes por servicios de ortodoncia, en acuerdo con mi contrato con Guzman Orthodontics.
$

La primera deducion ocurrirá el primer mes siguiente a la colocacion de los “braces” o Invisalign Fecha de la primera deduccion:

Fecha de la primera deduccion

Una vez el pago automático es activado esta transacción ocurrirá alrededor del día 5 de cada mes por los próximos meses hasta que mi obligación financiera haya sido satisfecha.

Entiendo que la opción de haber hecho un solo pago y saldar el costo por los servicios de ortodoncia al igual que la utilización de otra compańía tal como “Lending Point” me ha sido ofrecida. También entiendo que la oportunidad de financiar el costo de los servicios de ortodoncia a través de Guzman Orthodontics es solo una cortesía para facilitar los pagos por los servicios de ortodoncia.

Entiendo que mi obligación financiera deberá ser satisfecha cada mes en acuerdo con mi contrato. Al igual entiendo que el número de visitas no tienen ninguna relación con el número de pagos. En otras palabras el costo por los servicios de ortodoncia para su conveniencia fue dividido en pagos.

Entiendo que cambios en el transcurso de tratamiento puediesen ocurrir. En el evento de que hubiese un cambio afectando el tratamiento ó el contrato financiero, un nuevo contrato deberá ser generado para satisfacer su nueva obligación.


Entiendo que si una deducción es devuelta por pagos insuficientes, método de pago inactivo ó expirado de manera inmediata remediaré la deuda más un cargo aplicable de $25.00


En el evento que quisiese cambiar mi método de pago, necesitaré proveer aviso con 15 dias de anticipación a la fecha de deducción automática para evitar cargos ó interrupción a mi cuenta.


Acuerdo mantener 2 métodos de pagos activos en mi”record” como requerimiento para mi financiamiento.


En el evento en que el método de pago primario fracase en acreditar mi cuenta. Autorizo a Orthobanc en representación de Guzman Orthodontics a deducir mi obligación de mi segundo método de pago.

# de meses
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Información de la cuenta # 1

Cuenta #1:*
Card Type:*

$0 cargo

$20.00 mensual por procesamiento

(comuníquese con su institución financiera para obtener el número de ruta)

No File Chosen
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(# parte de atrás de la tarjeta)
Direcciόn
# Apartamento
Ciudad
Estado
cόdigo Postal
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Información de la cuenta # 2

Cuenta #2:*
Card Type:

$0 cargo

$20.00 mensual por procesamiento

(comuníquese con su institución financiera para obtener el número de ruta)

No File Chosen
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(# parte de atrás de la tarjeta)
Direcciόn
# Apartamento
Ciudad
Estado
cόdigo Postal
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Account # 1 Information

Account # 1:*
Card Type:*

No Processing Fee

$20.00 monthly processing fee

(contact your financial institution for Routing #)

No File Chosen
File uploads may not work on some mobile devices.
Billing Address*
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Account # 2 Information

Account # 2:
Card Type:

No Processing Fee

$20.00 monthly processing fee

(contact your financial institution for Routing #)

No File Chosen
File uploads may not work on some mobile devices.
Billing Address
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Acknowledgement of my Financial Obligation

Hereby, acknowledge my financial obligation with Guzman Orthodontics for orthodontic services. I understand in accordance to my contract agreement, equal consecutive payments due on the 5th of each month until my account has been satisfied in full.

Question #1: Do I have to make a payment even though I was not seen that month? 

I understand that payments are not related to the number of visits the patient will be seen. In other words, the total fee for orthodontic services has been divided for my convenience in payments shown above. 

I understand that there would be situations, where the patient will not be seen every month during the orthodontic treatment. On the other hand, there would be situations where the patient would need to be seen more than once in a month and your financial obligation for both scenarios will remain the same. 

Example #1: I bought a house and I decide to take a (1) months' vacation. Do I have to pay my mortgage? 

Example #2: I purchase a car, and for any reason I decided to carpool for few months. Do I have to make my car payments even if I am not driving it?


Question #2: Do I have to continue making payments beyond my contract if the treatment time extends? 

Patient's time in treatment has been estimated by your doctor. I understand that many variables out of everybody`s control exist and may indeed influence the time of completion. Growth, development, response to treatment and patient compliance are between many others. My financial obligation would remain the same for as long as good compliance with my doctor's recommendations has been followed. In other words, I do not have to pay any extra money for the services to be rendered if I have been a good compliant patient.


Question #3: Do I have to finish paying my total account balance if my treatment is completed earlier than expected? 

In the event that my orthodontic treatment is completed earlier than expected, I am still responsible for the full amount of my remaining contract. 

Example #3: I hired a contractor to paint my house and he quoted me $3,000.00 for the job. He told me the job will take around 10 days. Do I pay the quoted $3,000.00 if he finishes in 7 days?


Discontinuation of Treatment and delinquent accounts: 

I understand that all past due balances after the 5th of each month are considered delinquent. The option of treatment discontinuation with an appliance removal fee of $650.00 with no retainers will be provided to all accounts with past due balances over 60 days.

Reconocimiento de mi Obligación Financiera

Por este medio reconozco mi obligación financiera. Entiendo que de acuerdo al contrato aceptado, pagaré pagos consecutivos por la cantidad de $ adeudados el día 5 de cada mes hasta el saldo completo de la deuda contratada.

Pregunta #1: ¿ Tuviese que pagar mi mensualidad programada aunque no haya tenido una cita ese mes ? 

Entiendo que mis pagos mensuales no están relacionados en ninguna manera con el número de visitas durante el tratamiento. En otras palabras, la práctica, para mi conveniencia me ha dividido el costo total por servicios de ortodoncia en pagos. 

Afirmo que he declinado la opción de saldar la deuda por el costo de servicios de ortodoncia haciendo un solo pago por la cantidad total y sin asistencia financiera. Por el contrario, estoy solicitando ayuda a Castaneda Orthodontics con mi presupuesto. 

Entiendo que pudiesen existir situaciones en las cuales el paciente no necesitará ser visto cada mes. En otras situaciones pudiese también existir la necesidad de ver al paciente más de una vez en un mes en particular. En ambos casos entiendo que mi obligación financiera permanecerá siendo la misma. 

Ejemplo #1: Usted compra una casa y decide tomarse unas vacaciones y no va estar en ella por un tiempo. ¿Tuviese usted que pagar la hipoteca aún sino ha estado en su casa? 

Ejemplo #2: Usted compra un carro, y por alguna razón decide no usar el carro por un tiempo y en vez decide utilizar el “Uber”. Tuviese usted que seguir haciendo pagos por su carro aún cuando no lo ha estado manejando?


Pregunta #2: ¿Tuviese que continuar haciendo pagos a mi cuenta si el tiempo de tratamiento de ortodoncia se extendiese?

El tiempo en tratamiento ha sido estimado por su doctor. Entiendo que existen muchas variables fuera de nuestro control que pudiesen afectar el total del tiempo en tratamiento. Factores como crecimiento, desarrollo, respuesta al tratamiento y en especial el compromiso y cooperación por parte del paciente entre otras pudiesen afectar la duración de este. Mi obligación permanecerá igual siempre y cuando yo, el paciente haya seguido de forma satisfactoria las recomendaciones ofrecidas durante el tratamiento.


Pregunta #3: ¿Tuviese que terminar de pagar mi cuenta aún si mi tratamiento de ortodoncia terminase antes de lo programado? 

Si el tratamiento de ortodoncia se terminase antes del tiempo estimado, entiendo que el balance a deber continuará siendo mi responsabilidad. 

Ejemplo #3: Usted contrata a una compańía para pintar su casa. La compaňía le cotiza $3,000.00 por el trabajo. La compaňía le estima que el trabajo sera completado en alrededor de 10 days. ¿Tuviese usted que pagar los $3,000.00 si el trabajo se terminase en 7 días?



Discontinuación de Tratamiento debido a una cuenta Delincuente: 

Entiendo que todas las cuentas con pagos vencidos después del día 5 en cada mes serán consideradas delincuentes. La opción de discontinuación de tratamiento sin retenedores con un cargo de $650.00 por remover los aparatos de ortodoncia es ofrecida a todas las cuentas con balance vencido de más de 60 días.

Insurance Benefits and Patient Responsibility Agreement

Insurance Disclaimer

  1. Insurance Disclaimer: “A quote of benefits and/or authorization of benefits does not guarantee payment or verify eligibility and it is referred as an “estimate of benefits”. Payment of benefits are subject to all terms, conditions, limitations, and exclusions of the member's contract with their insurance at time of service.” 
  2. Contract: The patient “the insured” has a contract with their selected insurance company and not with the provider's office. 
  3. Insurance Liability for Payment: Your dental insurance company will only consider payment for services that you agreed with them at you initial contract / time of services and that only they will determine to be “reasonable and necessary” under their terms. 
  4. Insurance Liability for Payment: Understand, that in many cases, orthodontic treatment is considered cosmetic and many procedures selected by your orthodontist to assist you in meeting your expectations may not be determined by your insurance as “necessary”. 
  5. Patient Responsibility: If your insurance company determines that a particular service is not reasonable, necessary or just that a particular service under the plan you have selected is not covered, your insurer will deny payment for that service and the patient will be the solely responsible for all uncollected balance. 
  6. Insurance Benefits and Termination: Understand, if for any reason your insurance benefits are terminated, canceled or changed by you, your employer or your insurance provider your benefits may also be terminated. The patient will be the solely responsible for all uncollected balance.
  7. Our commitment: Every effort will be made by this office to maximize your insurance benefits and to have all services and procedures pre-authorized by your dental insurance company, when applicable. 
  8. Recommendations: We advise all our patients to contact their insurance company to confirm what services are covered prior to begin treatment. 
  9. Recommendations: Patients should obtain a complete breakdown of benefits with a detail explanation from their insurance company. 


Beneficiary Agreement: I understand that my dental insurance company may deny payment for the services identified above, for the reasons stated and others not known at the time of services by my dental provider. If my dental insurance company denies payment, I agree to be personally and fully responsible for payment. I also understand that if my dental insurance company does make payment for services, I will be responsible for any co-payments, deductibles or co-insurances that applied.

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Beneficios de su Aseguranza y su Responsabilidad como Paciente Garantía de Beneficios por su Aseguranza

  1. Garantía de Beneficios por su Aseguranza: Una cotización obtenida por los beneficios ofrecidos por su aseguranza y/o autorización por beneficios, no constituye una garantía de pagos ni verificación de eligibilidad. Esto es referido como “un estimado de beneficios” Los estimados de beneficios, estan sujetos a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones establecidas en el contrato del paciente con su aseguranza en el momento del servicio.
  2. Contrato: El paciente “el asegurado” tiene un contrato con la compañía de seguro seleccionada y no con la oficina del proveedor. 
  3. Responsabilidad de pago de su Aseguranza: Su aseguranza dental considerará solo beneficios por servicios acordados en su contrato y que solo la compañía de seguro determina si los servicios son ó serán considerados razonables y/o necesarios bajo los términos estipulados por su aseguranza. En muchas circunstancias, el tratamiento de ortodoncia es considerado cosmético. Muchos procedimientos seleccionados por su ortodoncista para cumplir con sus expectativas pudiesen ser determinados por su aseguranza como “innecesarios” y no estar considerados bajo su cobertura. 
  4. Responsabilidad del Paciente: Si su aseguranza determinase que un servicio prestado no es considerado “razonable”, “necesario” o simplemente el servicio no esta bajo su cobertura, su aseguranza denegará el pago y el asegurado (el paciente) será responsable por cualquier balance debido al proveedor. 
  5. Su Aseguranza y Terminación de Beneficios: Si por alguna razón los beneficios de su aseguranza son terminados, cancelados o substituídos por otro asegurador por usted o su empleador sus beneficios pudiesen ser también terminados asumiendo usted la responsabilidad financiera completa de cualquier balance no satisfecho por su aseguranza.
  6. Nuestro Compromiso: Todo esfuerzo será hecho para asistirlo en maximizar los beneficios de su aseguranza incluyendo la solicitud de pre-estimados por servicios a prestar.
  7. Recomendaciones: Aconsejamos a todos nuestros pacientes que se comuniquen con su aseguranza para obtener una descripción detallada de los beneficios, términos, condiciones, limitaciones y exclusiones antes de comenzar su tratamiento 
  8. Reconocimiento de la Obligación del Asegurado: Entiendo que mi aseguranza pudiese denegar pagos por servicios prestados por razones explicadas (sección 1) y por otras que al momento de iniciar tratamiento fueron desconocidas por el proveedor y/o sus representantes. Si mi aseguranza denegase pagos, estoy en acuerdo de ser personalmente y completamente responsable por los pagos a deber. Entiendo también que si mi aseguranza no hiciese pagos por servicios prestados, seré responsable por cualquier co-pago, deducibles y/o cualquier otra deuda relacionada con los servicios prestados por el proveedor.

Guzman Orthodontics Practice Guidelines

Insurance Disclaimer

Thank you for choosing Guzman Orthodontics and we truly want to welcome you to our practice. Please be informed of our practice guidelines in order to better serve you.

Oral Hygiene: 

All our orthodontic patients must continue to see their general dentist for routine dental care throughout orthodontic treatment. We advise all patients undergoing orthodontic treatment to visit their general or pediatric dentist every 3 months for dental cleaning and checkups. We want to reduce the risks of developing caries, white permanent staining on your teeth, gums problems and particularly in adults patients bone loss. 

We recommend our patients to coordinate their recall appointments with the orthodontic visits to prevent delays in treatment leading to possible extension of your financial contract. 

Poor oral hygiene may result in discontinuation of treatment.


Appointments

Orthodontic visits vary, but are usually schedule every 4-8 weeks and are typically 20-30 minutes in length. All appointments are scheduled base on complexity and length of time. It is important for you to understand that there will be times that the patient has to miss school or work for us to be able to accomplish the required orthodontic procedure. 

We encourage our patients and parents of your utmost cooperation to reduce the time in treatment and to minimize the time away from school or work. We encourage all our patients to participate in the automatic reminder program to receive appointment reminders via text messages and emails, as it is not our office policy to call patients to confirm appointments. 

It is the patient / parent responsibility to make and keep their regular appointments.


Urgencies

Fortunately, orthodontic emergencies rarely occur. Most orthodontic problems are the result of a loose bracket, band or appliance. If this occurs please call the office for assistance.

A broken bracket is not considered an emergency and the patient does not need to miss school or work for this reason. We allow sufficient time on the scheduled appointments for repairs.

A broken bracket fee of $35.00 per bracket will be applied after 3 broken brackets.

A true orthodontic emergency involves pain, discomfort or swelling. If you are experiencing any of those symptoms we want to know about it. Please contact our office immediately.

A fee of $225.00 will be applied to your account for “after hour's emergency” that was not considered a true orthodontic emergency and could have been resolved at home with guidance and/or assistance.


Financial:
We offer several financial options to help with budgeting your orthodontic treatment. We ask all patients to please keep your account current. If you are utilizing our “In House Financing” a current bank account or credit card is required to set up an “Automatic Draft Agreement”. All transactions will be processed by Orthobanc professional payment Management Company. Please refer to your Automatic draft agreement for details. If your account is repeatedly past due or delinquent for more than 45 days, we have the right to discontinue treatment and dismiss the patient from the practice.


Referrals and other associate services:
The fee associated with your orthodontic treatment includes initial records, examination, the placement of braces, all the regular orthodontic appointments, urgency appointments during office hours, the removal of braces, 1 set of retainers and 1 full year of retention phase ( refer to retention consultation for more details).

Referrals to general dentist or other dental specialists are common during orthodontic treatment. Fees by other providers directly involved in the patient care are not included in your orthodontic financial contract.

Common referral procedures including but not limited to periodontal “gums” treatment and procedures related to oral surgery such as, teeth extraction, treatment for impacted teeth, and removal of malposed and extra teeth.


Compliance “Cooperation”:
In order to achieve the best possible results and more importantly to meet your expectations, full cooperation and complete follow through of treatment recommendations must be observed.

Lack of compliance including but not limited such as maintaining scheduled appointments, keeping up good oral hygiene, wearing rubber bands and completion of procedures referred to other providers in a timely manner may result in a poor outcome and discontinuation of treatment.

I have read the above and understand*

Recomendaciones y Guía de Práctica para Pacientes

Insurance Disclaimer

Agradecemos inmensamente la oportunidad de servirles y poder proveer a usted y a su familia con nuestros servicios de ortodoncia. Quisiéramos exhaltarlos a revisar esta guía para que de esta manera podamos mantener no tan solo una relacion exitosa con nuestros pacientes sino para también asegurarnos de sobrepasar sus expectativas de tratamiento. 


Higiene Oral: 

Todos nuestros pacientes deberán continuar visitando a su dentista general o pediátrico durante su tratamiento de ortodoncia. Nosotros recomendamos a todos nuestros pacientes visitas cada 3 meses para revisión y limpiezas dentales. El propósito es disminuir el riesgo de caries, manchas blancas permanentes, problemas con las encías y en pacientes adultos especialmente la pérdida de hueso y soporte de los dientes. La falta de seguimientos con estas recomendaciones pudiese conllevar a la posibilidad de pérdida de dientes osituaciones de estética no deseadas. Es importante que los pacientes coordinen las visitas dentales con nosotros para que de esta manera se evite el retraso en su tratamiento y extensión en su contrato financiero. 

Mala higiene pudiese resultar en suspensión de su tratamiento de ortodoncia. 


Citas

La frecuencia de sus visitas de ortodoncia varían dependiendo del tratamiento recomendado. Típicamente, serán programadas cada 4-8 semanas y con una una duración por lo general de 20-45 minutos . Todas la citas serán programadas en horas específicas durante el día de acuerdo a su complejidad y duración. 

Es importante que usted entienda que habrán ocasiones que el paciente tuviese que perder escuela o trabajo para nosotros poder completar ciertos procedimientos que debido a su complejidad o duración, requerirán ser programados en un tiempo específico del día. Le pedimos a todos nuestros pacientes la mayor cooperación para así poder reducir la pérdida de escuela o trabajo y de igual manera prevenir la extensión de su tratamiento y contrato financiero. 

Recomendamos a todos nuestros pacientes de la participación de nuestro programa automático de recordatorio de citas para recibir mensajes de textos y correo electrónico. Nuestra oficina no acostumbra a llamar a los pacientes para hacer recordarios de citas. 

Es responsabilidad del paciente programar y mantener sus citas. 


Urgencias: 

Afortunadamente las urgencias en ortodoncia raramente ocurren.La mayoría de los problemas en ortodoncia son el resultado de un bracket “brace”, banda o aparato despegado. Si este problema ocurriese, por favor llame a nuestra oficina para brindarle asistencia.


Un bracket “brace” despegado no es considerado una emergencia y el paciente no necesita perder escuela o trabajo debido a esto. Si existiese molestia o tuviese aguna preocupación, por favor comuníquese con nuestra oficina para brindarle asistencia.


Después del tercer bracket”brace” despegado, un cargo de $35.00 por bracket “brace” despegado será aplicado a su cuenta.


Una verdadera urgencia envuelve incomodidad, sangrado, dolor y/ó inflamación. Si usted estuviese sufriendo de alguno de estos síntomas nosotros necesitamos ser informados. Por favor comuniquese con nuestra oficina de inmediato.


Un cargo de $225.00 será aplicado a su cuenta por visitas fuera del horario regular que no fuesen consideradas “emergencia” si la situación hubiese podido ser resuelta bajo asistencia por teléfono por el doctor o personal.


Servicios Financieros:
Nosotros ofrecemos varias opciones financieras para ayudarle con su presupuesto para cubrir el costo de servicios de ortodoncia. Requerimos que todos los pacientes mantengan sus cuentas vigentes. Si usted estuviese utilizando nuestro servicio de fnanciamiento, se requerirá que usted utilice una cuenta bancaria o una tarjeta de crédito y participar en el programa automático de débito. Todas las transacciones serán procesadas por Orthobanc Professional Payment Management Company (Por favor haga referencia a su acuerdo del programa automático de débito). 

Si su cuenta es continuamente delincuente por pagos vencidos por más de 45 días, su tratamiento pudiese ser suspendido.


Referidos a otros Proveedores:
El costo asociado con su tratamiento de ortodoncia incluye su consulta inicial con su exámen comprensivo, los “records” necesarios, la colocacion de los aparatos de ortodoncia o Invisalign, sus citas regulares y urgencias durante horario regular (excluyendo aparatos despegados o rotos), la remocion de los aparatos junto con los “records” del tratamiento completado, un “set” the aparatos de retencion ( haga referencia a la consulta de retención)y finalmente un aňo de seguimiento post-ortodoncia. 

Referidos al dentista general, pediátrico y a otros especialistas envueltos en el cuido del paciento es una ocurrencia común durante el tratamiento de ortodoncia. El costo por esos servicios realizados por otros proveedores no son parte de su contrato financiero con nosotros. 

Algunos referidos comunes entre otros incluye procedimientos relacionados con tratamiento de las encías por y/o al cirujano oral para procedimientos relacionados con extracciones dentales, dientes extras o dientes impactados.


Cooperacion y Seguimiento de Recomendaciones:
Para poder obtener el mejor resultado posible y más aún para exceder sus expectativas es importante su cooperación y seguimiento total de las recomendaciones de su ortodoncista. La falta de cooperacion como: no mantener sus citas programadas, no mantener buena higiene oral, no usar los elásticos como indicado y no completar los referidos por parte de su ortodoncista a otros proveedores de manera oportuna pudiese conllevar a un resultado inferior a las expectativas inicialmente establecidas, o simplemente suspension del tratamiento.

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