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Patient Information

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Responsible Party Address (if different from patient):


HIPAA Consent

This privacy notice is effective as of the date of your signature. If you have any questions about the information in this Notice, please ask for our Privacy Consent Person or direct your questions to this person at our office address.*

Authorization for Cell Phone and Email Use

I give my consent to receive email communications regarding treatment information, insurance, account and billing information, and special promotions from the orthodontic practice. I understand that I can withdraw my consent at any time.*
Select all that apply:*
Certification:*

Practice Policy and the use of Social Media

Guzman Orthodontics (the “Practice”) understands and appreciates the important role that social media plays in a providing feedback on the quality of the services that the Practice provides before, during, and after you/your child’s treatment. However, as a dental practice we are limited in our ability to publicly address the feedback that is published on social media due to patient confidentiality laws. In an effort to ensure that we receive accurate, fair and honest feedback from you, and to prevent the publishing of false and or inaccurate content in any form and in any medium, the Practice has developed this policy to provide a process to reasonably and timely address your concerns, complaints, or other issues without resorting to social media.

By initialing below and authorizing the Practice to treat you/your child, you agree that you or anyone on your behalf, will not post any inaccurate and/or negative review, criticism, complaint, or comment about the Practice and/or any of its dentists or staff members without first notifying the Practice directly, by phone or email, of your concern, criticism, complaint, or other issue and allowing the Practice a reasonable period of time not to exceed 30 days from the date of service at issue to directly address your concern, complaint, or other issue. Such services to which this policy applies include, but are not limited to, billing issues, medication requested, consultation issues, x-ray or MRI testing, clinical, administrative procedures, treatments, and/or personnel issues relating to the Practice’s dentists and/or staff members.

If you violate the terms of this policy, then you have forty-eight (48) hours to retract your review, criticism, complaint and/or comment from the date of posting. In the event that you do not retract your review, criticism, complaint and/or comment within such time period, in whole or in part, the Practice hereby reserves the right to pursue any and all legal and equitable remedies available to it under applicable law, including, but not limited to, terminating your/your child as a patient of the Practice. You agree to assume all legal costs arising, and the fair compensation for damages no limited to the reputation and/or loss of income of the Practice.  You also agree to assume all costs and fees associated with the termination of your / your child’s treatment with us and the continuation of the remaining treatment with a new provider.

For the avoidance of doubt, and due to the rapidly expanding world of electronic communication, social media can mean many things. As referenced in this policy, social media includes all means of communication or posting information or content of any sort on the Internet, including to your or to someone else’s blog, journal or diary, personal website, social networking or affinity website, web bulletin board or a chat room, as well as any other form of electronic communication.

I have read the above statements and I give this consent voluntarily.*

INFORMACIÓN DE PACIENTES

Por favor proporcione su correo electrónico para recibir una copia de esta forma

INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE

Calle linea 1
# de Apartamento
Ciudad
Estado
Código postal


Reconocimiento del Recibo del Aviso de Privacidad de las Prácticas (HIPAA)

Este aviso de la privacidad de las prácticas es vigente de inmediato con su firma. Si usted tuviese alguna pregunta acerca de este aviso, por favor notifique a nuestro personal para informarle a nuestro oficial de “HIPPA” o dirija sus pregunta directamente a la direcciόn de nuestra oficina.*

Autorizaciόn del Uso de Número Celular y Correo Electrόnico para Comunicaciόn con Nuestra Práctica

Por este medio doy consentimiento para recibir comunicaciόn acerca de informaciόn relacionada con mi tratamiento, seguro dental, aspectos relacionados con facturaciόn, contenido educacional y promocional de nuestra práctica de ortodoncia. Entiendo que pudiese en cualquier momento cancelar estos servicios..*
Seleccione las opciones que aplique:
Certificación*

Acuerdo del Uso de las Redes Sociales y Nuestra Práctica

Guzman Orthodontics entiende y reconoce la importancia de las funciones que juegan las redes sociales en nuestra vida diaria. Es evidente que  la utilizaciόn de estos medios de comunicaciόn no son solo para conocer acerca de un proveedor sino también para compartir opiniones  acerca de la calidad de servicios recibidos y especialmente de las experiencias antes, durante y después del tratamiento de usted o de su familia.


Sin embargo, como proveedores de servicios de la salud, nuestra abilidad para publicar abiertamente y responder a comentarios u opiniones  en las redes sociales es limitada debido a las leyes de privacidad para los pacientes (HIPPA). En un esfuerzo para aseguranos que recibimos comentarios u opiniones  de contenido correcto, honesto y justo por parte de nuestros pacientes, hemos creado una guía para que de esta manera podamos inmediatamente  escuchar sus comentarios,inquietudes, opiniones y complementos y estar a su mayor disposiciόn para hacer lo necesario para su lograr su satisfacciόn. 


En el evento de que surgiese una inquietud, pudiesemos igualmente solucionar y/ό rectificar la situaciόn de inmediato, manteniendo una relaciόn satisfactoria de doctor a paciente . De igual manera pudiesemos utilizar la experiencia para mejorar  como equipo y  así ofrecerle indudablemente un mejor servicio en el futuro. Probablemente optar a recurrir a las redes sociales sin una resoluciόn satisfactoria pudiese de manera menos favorable perjudicar la relaciόn con su proveedor. 


A través de este acuerdo, usted autoriza a Guzman Orthodontics a proveer tratamiento  de ortodoncia a usted o a su familia con el compromiso de que usted onadie en su representaciόn hará una publicaciόn falsa, una crítica, comentario o queja negativa acerca de la práctica, doctors y/o personal sin haber notificado a la oficina directamente por teléfono y/o correo electrόnico de su inquietud, o queja permitiendo tiempo razonable sin exceder 30 dias del día de su inquietud para directamente llegar a una resoluciόn.


Servicios bajo este acuerdo incluye pero no están limitados a procedimientos administrativos como facturaciόn, aseguranzas, asuntos de tratamientos clínicos y asuntos relacionados con personal incluyendo a los doctores. 


Si en violaciόn de este acuerdo, cuarenta y ocho (48 horas) desde el momento de su publicaciόn serán proveídos para remover o remediar su comentario, criticismo o queja. En el evento de no remover su publicaciόn negativa, la práctica tiene el derecho de tomar acciόn legal con la intenciόn de obtener  compensaciόn por el costo de remedios necesarios incurridos para rectificar daῆos  causados por esta violaciόn incluyendo pero no limitados a la terminaciόn de la relaciόn de doctor-paciente en nuestra práctica de usted ό de su hijo(a).


Usted esta de acuerdo a asumir la responsabilidad financiera que pudiese surgir por esta violaciόn, incluyendo costos legales, y una compensaciόn justa no limitada a daῆos a la reputacíon de la práctica, la pérdida de ingreso y costos relacionados con la transferencia a otro proveedor en el caso de su terminaciόn como paciente de nuestra práctica.
Para evitar confusiόn, y debido al crecimiento exponencial de la comunicaciόn digital, las redes sociales pueden significar muchas cosas. En esta guía nos referimos a las redes sociales, a todos medios de comunicaciόn  suyas o de alguíen haciendo una publicaciόn en su representaciόn, publicaciones de contenido de cualquier tipo en el internet, incluyendo pero no limitadas a  blogs, páginas en el internet, chat rooms, diarios y tablones de anuncios.

Por la presente certifico que leí la declaración anterior y entiendo*

INFORMACIÓN DE SEGURO DENTAL

¿Tiene seguro dental? *

DENTAL INSURANCE

Does the patient have Dental Insurance?*

YOUR DENTAL HISTORY

Any Pending Treatement
Does the patient have gum disease?*
Have there been any injuries to the face, mouth or teeth?*
Has the patient had or do you presently have any of the following habits?
Does the patient have any speech problems?*
Any pain, popping, or locking on opening or closing jaw?*
Any muscle tenderness or stiffness in the:*
Have you been informed of any missing or extra permanent teeth?*
Has the patient ever been treated for:*
Has an orthodontist been consulted previously?*
Has there ever been any orthodontic treatment for any other member of your family?
Were they satisfied with the results?
Were they satisfied with the results?

MEDICAL HISTORY

Are you under the care of a physician?*
Any medical conditions that you should make us aware of?*
Has the patient had their tonsils removed?*
Does the patient have any allergies to the following?
Does the patient have any drug allergies?*
Are you now, or could you be pregnant? *
Has the Patient reached puberty?*
Started Menstruation?*
Voice Changed/Facial Hair?*

DOES THE PATIENT HAVE NOW, OR HAS THE PATIENT EVER HAD ANY OF THE FOLLOWING?

(Please check if YES or leave unchecked for NO)

I, the undersigned, have completed the health questionnaire and certify that the preceding information is true and correct. THIS OFFICE WILL NOT BE HELD RESPONSIBLE FOR ANY PROBLEMS ARISING OUT OF INADEQUATE INFORMATION. I grant authority to the Doctor and Staff to perform all procedures and treatments in my best interest. I authorize the Orthodontist to share treatment information with collaborating dentists and surgeons when appropriate. I authorize the Orthodontist to submit treatment information pertinent to this patient to the Insurance Company for billing purposes only. I understand that, when appropriate, Credit Bureau reports may be obtained.

Guzman Orthodontics may use your orthodontic records for educational and promotional purposes. I know this is in the Consent form, but it allows us to use their photos, etc. for teaching purposes even if they do not start treatment.
Use your mouse or finger to draw your signature above

Historial Dental

¿Algún tratamiento sin terminar en la boca o los dientes?*
¿Historia previa de enfermedades de las encías?*
Habitos de pulgar, dedos, lengua, labios, uñas*
¿Tiende a empujar los dientes con la lengua?*
¿Respira por la boca cuando esta despierto? *
¿Respira por la boca cuando esta dormido? *
¿Tiene algún diente permanente adicional?*
¿Le falta algún diente permanente?*
¿Aprieta o rechina los dientes?*
¿Le sangran sus encías? *
¿Dolor, sonido o bloqueo al abrir o cerar la mandíbula?*
¿Dolor al tacto o rigidez en su:
¿Algún tratamiento previo para TMJ?*
¿Dolores de cabeza frecuentes?*
¿Alguna evaluación o tratamiento de ortodoncia previo?*
Completado

HISTORIAL MÉDICO

¿Recibe actualmente atención médica?*
¿Estás tomando medicamentos?*
Alergia al latex / níquel / nueces*
Está embarazada*
Está amamantando*

¿EL PACIENTE TIENE O HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES? (Marque para SÍ o déjelo sin marcar para NO)

Yo, el abajo firmante, he completado el cuestionario de salud y certifico que la información anterior es verdadera y correcta. ESTA OFICINA NO SERÁ RESPONSABLE DE NINGÚN PROBLEMA QUE SURJA DE LA INFORMACIÓN INADECUADA. Doy autoridad al Doctor y al Personal para realizar todos los procedimientos y tratamientos en mi mejor interés. Autorizo al ortodoncista a compartir información sobre el tratamiento con dentistas y cirujanos colaboradores cuando sea apropiado. Autorizo al ortodoncista a enviar información de tratamiento pertinente a este paciente a la compañía de seguros solo con fines de facturación. Entiendo que, cuando sea apropiado, se pueden obtener informes de la Oficina de Crédito.


Guzman Orthodontics puede usar sus registros de ortodoncia con fines educativos y promocionales. Sé que esto está en el formulario de Consentimiento, pero nos permite usar sus fotos, etc. con fines educativos, incluso si no comienzan el tratamiento

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Doctors Signature

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